智齿｜拔与不拔的临床考量

引言

智齿，到底该不该拔？

这是很多成年人都会遇到的问题。

有人一辈子没有拔过智齿，也没有出现明显问题；也有人因为智齿反复肿痛，甚至影响前方牙齿，最终不得不接受拔除。

因此，很多患者都会疑惑：“现在不疼，是不是就不用处理？”“为什么有些人的智齿可以保留，而医生却建议我拔除？”

事实上，智齿是否需要拔除，并不是看它现在有没有疼痛。

真正需要判断的是：这颗智齿是否具备长期保留价值，以及未来是否可能带来口腔健康风险。

现代人智齿问题的出现，与人类进化过程中颌骨空间的变化密切相关。理解智齿为什么容易阻生、哪些情况需要处理、哪些情况可以保留，才能做出更加合理的选择。

第一章｜为什么现代人容易出现阻生智齿？

如果回到几千年前，人类面对的食物环境与今天截然不同。

坚硬的肉类、粗糙的植物根茎，需要更强大的咀嚼力量。为了适应这样的生活方式，早期人类拥有更加发达的咀嚼肌，以及相对宽大的颌骨，可以容纳包括智齿在内的完整牙列。

随着人类生活方式和饮食结构的变化，食物逐渐变得更加精细、柔软，咀嚼负荷也随之降低。与此同时，现代人群中颌骨空间不足的情况更加常见。

然而，第三磨牙，也就是智齿，仍可能按照原有的发育规律形成和萌出。

当牙齿大小、数量与颌骨可用空间无法匹配时，智齿便可能出现萌出受阻、方向异常或完全埋伏，形成临床上常见的阻生智齿。

简单来说，阻生智齿通常是智齿萌出所需空间与颌骨可用空间不匹配的结果。

第二章｜什么是阻生智齿？

智齿，也就是第三磨牙，是人类最后萌出的牙齿。

由于现代人的颌骨空间有限，智齿在萌出过程中常受到空间限制，无法到达理想位置。当智齿因空间不足、萌出方向异常或受到周围组织阻挡，无法正常萌出并发挥功能时，就称为阻生智齿。

需要注意的是，阻生并不代表智齿一定完全没有长出来。部分萌出、位置异常、无法正常发挥功能的智齿，同样属于阻生。

临床判断阻生智齿，主要关注两个方面。

① 智齿的位置与方向

不同的萌出方向，会影响智齿与第二磨牙、周围骨组织以及重要解剖结构之间的关系。

其中最常见的包括：近中阻生，智齿向前倾斜，容易影响第二磨牙；水平阻生，智齿接近横向生长，通常拔除难度较高，也更容易损害邻牙；垂直阻生，生长方向接近正常，但由于空间不足，仍无法完全萌出或建立正常功能。

此外，还可能出现远中阻生、颊（舌）向阻生以及倒置阻生等较少见类型。

② 智齿的深度与萌出状态

除了生长方向，智齿是否进入口腔以及埋伏深度，同样影响治疗决策。

部分萌出：智齿仅部分进入口腔，容易形成牙龈覆盖区域，增加食物残留和冠周炎风险。

完全埋伏：智齿完全位于骨内，可能长期没有症状，但是否需要处理，仍需结合影像检查及周围组织情况综合判断。

临床上，一颗智齿往往同时具有方向和深度两方面特点，例如“近中阻生并部分萌出”，或“水平阻生并完全埋伏”。

因此，医生并不是根据“有没有智齿”或“有没有疼痛”决定是否拔除，而是需要综合评估智齿的位置、方向、深度以及与周围结构的关系。

第三章｜为什么很多阻生智齿需要拔除？

很多患者认为：“智齿没有疼，是不是就不用处理？”

事实上，疼痛只是智齿出现问题后的表现之一。

智齿需要拔除，很多时候并不是因为它已经造成疼痛，而是因为它缺乏长期保留价值，或未来可能带来口腔健康风险。

因此，判断一颗智齿是否需要拔除，不能只看现在是否疼痛，而需要综合评估它的位置、功能以及未来可能造成的影响。

① 反复冠周炎：最常见的智齿问题

冠周炎是智齿最常见的并发症之一。

当智齿不能完全萌出时，牙冠周围容易形成牙龈覆盖区域（盲袋），由于位置靠近牙列最后方，日常清洁困难，容易造成食物残留和细菌堆积，引起局部炎症反复发生。

很多患者习惯称这种情况为“上火”。实际上，智齿冠周炎并不是单纯的“火气大”，而是局部细菌刺激与身体状态共同作用的结果。当疲劳、熬夜、压力增大或免疫力下降时，炎症更容易反复发作。

需要注意的是，药物和局部处理通常只能控制当前的炎症发作，却无法改变智齿本身的位置和清洁条件。如果智齿长期处于难以清洁、反复发炎的状态，就需要重新评估它是否值得继续保留。

② 损害第二磨牙：智齿最容易忽视的危害

拔除智齿的重要目的之一，并不是处理一颗“没有作用的牙”，而是保护前方承担主要咀嚼功能的第二磨牙。

尤其是近中阻生或水平阻生的智齿，长期与第二磨牙异常接触时，可能增加第二磨牙远中龋坏、牙周支持组织破坏、第二磨牙牙根吸收等风险。

相比智齿本身，第二磨牙一旦受到严重损害，后续治疗往往更加复杂，对长期口腔健康的影响也更大。

③ 智齿与牙列稳定及正畸保持

很多患者担心：“智齿会不会把前面的牙齿顶歪？”

牙列变化通常受到牙弓形态、牙周状态、咬合关系、年龄变化以及保持器佩戴等多种因素共同影响，不能简单认为所有牙齿拥挤或正畸复发都是由智齿造成。

但对于正在进行或已经完成正畸治疗的患者，智齿的位置、萌出方向、清洁条件以及是否存在潜在风险，仍然是长期稳定评估中的一部分。

如果智齿位置异常、缺乏功能，或存在反复发炎、损害邻牙和长期维护困难等问题，医生通常会结合整体治疗目标，评估是否需要拔除。

④ 缺乏功能价值，却增加长期风险

并非所有智齿都需要拔除。

如果一颗智齿无法正常发挥咀嚼功能，却长期存在反复炎症、损害邻牙、清洁困难或增加维护负担等风险，它的保留价值就十分有限。

因此，智齿是否需要拔除，关键并不是看它是否存在，而是评估继续保留是否仍然能够带来获益。

第四章｜哪些智齿可以考虑不拔？

并非所有智齿都必须拔除。

通常情况下，以下两类智齿可以考虑保留，并定期观察随访。

① 正常萌出，并具备功能价值的智齿

如果一颗智齿能够正常萌出，与对颌牙建立稳定咬合关系，与邻牙保持正常邻接关系，并且能够进行日常清洁维护，那么它可以像其他磨牙一样发挥正常功能，具有长期保留价值。

如果能够长期保持健康状态，就没有必要仅因为它是智齿而盲目拔除。

② 无明显病变，但拔除风险高于获益的智齿

部分完全埋伏于骨内的智齿，虽然没有进入口腔，但也并不意味着一定需要立即拔除。

如果经过影像检查发现，智齿位置较深，与重要解剖结构关系复杂，拔除可能带来较高风险，而目前又没有明确病变表现，经专业评估后，可以考虑观察随访。

例如，下颌智齿与下牙槽神经距离较近时，就需要充分权衡拔除风险与预期获益。

需要强调的是，观察并不代表忽视，而是在完成风险评估后的主动管理。

这类智齿仍需要结合影像变化及周围组织情况进行定期随访。

除以上两类情况外，大多数无法正常萌出、无法清洁维护，或已经存在明确潜在风险的智齿，都应认真评估是否需要拔除。

第五章｜拔智齿前需要哪些评估？

拔智齿并不是简单地“把牙拔出来”。

尤其对于阻生智齿，在正式拔除前，医生需要综合评估患者的全身情况、用药情况以及局部风险，选择更安全、合适的治疗时机。

① 全身情况评估

拔牙虽然属于常规口腔治疗，但对于部分全身疾病患者，仍需提前进行风险评估，例如心血管疾病、高血压、糖尿病、头颈部放射治疗史等。

对于近期发生严重心血管事件、全身情况尚未稳定，或血压、血糖控制欠佳的患者，通常需要待病情稳定后，再选择合适的治疗时机。

曾接受头颈部放射治疗、且放疗范围涉及颌骨的患者，由于骨组织修复能力可能受到影响，拔牙前更需要进行充分评估。

② 药物情况评估

部分药物可能影响拔牙后的止血或骨组织愈合，因此术前应主动告知医生正在使用的药物。

尤其需要关注华法林、利伐沙班、阿哌沙班等抗凝药物；阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物；双膦酸盐、地舒单抗及部分抗血管生成药物。

需要强调的是：正在服用抗凝或抗血小板药物，并不意味着一定不能拔牙，也不能自行停药。

贸然停药可能增加血栓、脑卒中或心血管事件风险。是否需要调整用药或治疗时间，应结合患者原发疾病、药物类型、拔牙复杂程度及相关专科意见综合判断。

③ 术前检查与治疗方案制定

正式拔牙前，医生需要结合口腔检查、影像资料以及患者整体情况，对智齿的位置、拔除难度、周围解剖关系以及是否存在异常情况进行综合评估，从而制定合适的治疗方案。

通常可以通过曲面断层片了解智齿的萌出方向、埋伏位置、牙根形态以及与邻牙、神经管、上颌窦等重要结构的关系。对于普通影像无法充分判断，或发现存在异常影像表现的情况，医生可能进一步建议进行CBCT检查，以获得更准确的信息。

术前评估并不是增加不必要的流程，而是为了提前识别潜在风险，明确治疗方式，避免因判断不足影响后续处理，让拔牙过程更加安全、可控。

第六章｜智齿拔除方式与难度评估

很多患者认为，拔智齿只是一个简单的拔牙过程。

实际上，尤其对于阻生智齿，由于位置、埋伏深度、牙根形态及周围解剖结构不同，每颗智齿的拔除难度都存在差异。因此，在正式拔除前，医生需要结合临床检查及影像资料进行综合评估，制定更安全、合适的治疗方案。

① 阻力分析与周围解剖结构评估

智齿拔除前的局部评估，主要包括两个方面。

第一，阻力分析。通常需要综合判断埋伏深度、阻生角度、周围骨组织覆盖程度、牙根数量及形态。埋伏越深、阻生角度越复杂、骨覆盖越多，或牙根形态越复杂，通常拔除难度也越高。

第二，周围解剖结构评估。除了智齿本身，医生还需要评估它与第二磨牙、下牙槽神经管、上颌窦等周围重要结构之间的位置关系。

这些因素不仅影响拔除难度，也关系到治疗风险及手术方案的制定。

普通曲面断层片通常可以用于初步评估智齿的位置及周围关系；当二维影像无法充分判断重要解剖结构，且检查结果可能影响治疗方案时，医生可能进一步建议进行CBCT检查。

② 根据具体情况制定拔除方式

完成综合评估后，医生会根据智齿的具体情况选择合适的拔除方式。

部分正常萌出或阻力较小的智齿，可以采用常规方式拔除；而对于复杂阻生智齿，则可能需要适量去骨、分牙等处理，以建立更安全的拔除路径。

对于牙根与下牙槽神经关系非常密切的特定下颌智齿，经充分评估后，也可能考虑采用冠切术，即去除牙冠、保留牙根，以降低神经损伤风险。

这些操作并不是为了增加治疗复杂度，而是在充分评估的基础上减少不必要的创伤，提高治疗的安全性和可控性。

安全的智齿拔除，并不仅仅是把牙齿取出来，更重要的是通过充分评估和合理设计，在降低风险的同时，尽可能减少患者的不适。

第七章｜拔智齿有哪些风险？术后如何恢复？

拔智齿虽然属于常见的口腔治疗，但任何医疗操作都存在一定风险。具体风险会受到智齿位置、埋伏深度、牙根形态及周围解剖关系等因素影响。

一般来说，术后出现一定程度的疼痛、肿胀、渗血及张口受限，属于常见的恢复过程，复杂阻生智齿的恢复时间可能相对更长。少数患者可能出现干槽症、感染或持续出血；对于靠近下牙槽神经或上颌窦的智齿，还可能存在感觉异常或上颌窦相关并发症，但这些风险需要结合具体位置评估。

干槽症通常表现为拔牙后数天疼痛没有逐渐缓解，反而明显加重。如果出现持续出血、疼痛或肿胀不断加重、明显发热，以及吞咽或呼吸困难等情况，应及时联系医生或就诊。

智齿是否需要拔除，并不是简单依据“疼不疼”判断，而需要结合临床检查与影像评估，综合考虑其功能价值、周围组织情况以及未来可能产生的影响。

对于缺乏功能价值，且可能带来长期问题的智齿，及时评估并处理，有助于降低未来潜在风险。

正确的处理，不是盲目拔除，也不是简单等待，而是根据实际情况选择合适方案。

科学评估，合理决策，才能减少未来不必要的问题。

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